આરોગ્ય વીમામાં કૅશલેસ ક્લેમ કઈ રીતે કરી શકાય ? એના આ મહત્વના મુદ્દા જાણી લો…

-નીશા સંઘવી
આરોગ્ય વીમો એટલે કે મેડિક્લેમ પૉલિસીમાં ક્લેમ કરવો ન પડે એ જ ઈચ્છનીય સ્થિતિ છે, પરંતુ ન કરે નારાયણ ને કોઈ બીમારીને કારણે હૉસ્પિટલમાં દાખલ થવું પડે તો એ સ્થિતિમાં આપણે શું કરવું જોઈએ એ વિશે આજે વાત કરીએ….. હૉસ્પિટલાઇઝેશનના ખર્ચના ક્લેમની ચુકવણી બે રીતે થાય છે : એક, કૅશલેસ ક્લેમ અને બે, રિઇમ્બર્સમેન્ટ ક્લેમ. આજે આપણે કૅશલેસ ક્લેમની વાત કરીએ. આવતા વખતે રિઇમ્બર્સમેન્ટ ક્લેમ વિશે વાત કરીશું… કૅશલેસ ક્લેમ: ક્લેમ પ્રોસેસ કરવાની આ ઘણી સરળ અને સહેલી પ્રક્રિયા છે. વીમો આપનાર કંપનીના નેટવર્કમાં હોય એ હૉસ્પિટલમાં સારવાર કરાવવામાં આવે તો જ કૅશલેસ ક્લેમ શક્ય છે. કૅશલેસ ક્લેમમાં વીમાધારકે પોતાના ખિસ્સામાંથી કોઈ ખર્ચ કરવાનો હોતો નથી. જો કોઈ સર્જરી અચાનક કરવાને બદલે પહેલેથી નક્કી હોય અને સારવાર કરનાર ડોક્ટર નેટવર્કની હૉસ્પિટલમાં હોય તો એ સર્જરી કૅશલેસ સિસ્ટમથી જ કરાવવી જોઈએ. કૅશલેસ ક્લેમ માટે દાવો કરતી વખતે અહીં દર્શાવેલી કેટલીક વાતનું ધ્યાન રાખવું જરૂરી છે:

૧) હૉસ્પિટલમાં ટીપીએ ડેસ્કનો સંપર્ક: હૉસ્પિટલમાં પ્રવેશ્યા બાદ સીધા ટીપીએ ડેસ્ક પર જઈને તપાસ કરવાની હોય છે કે સંબંધિત પૉલિસી કૅશલેસ સારવાર માટે સ્વીકાર્ય છે કે નહીં. એ પૉલિસી હેઠળ કૅશલેસ સુવિધા ઉપલબ્ધ છે એવું ક્ધફર્મ થાય ત્યારે ડેસ્ક મારફતે હૉસ્પિટલ ઍડમિશન અર્થે વીમા કંપની/ટીપીએ (થર્ડ પાર્ટી ઍડમિનિસ્ટ્રેટર)ની આગોતરી પરવાનગી લેવામાં આવે છે.

૨) વીમા કંપની/ટીપીએ પાસે આગોતરી પરવાનગી લેવા માટેનું ફોર્મ ટીપીએ ડેસ્ક પર ભરવાનું હોય છે, જેથી વીમા કંપની/ટીપીએને જાણ કરી શકાય. શરૂઆતમાં હૉસ્પિટલમાં પ્રવેશ માટેનું ક્ધફર્મેશન મળે છે અને પૉલિસીના આધારે સારવારના ખર્ચ માટે પૉલિસી હેઠળની મર્યાદા નક્કી થાય છે.

૩) દાખલ થવાની પ્રક્રિયા: આગોતરી પરવાનગી માટેની પ્રક્રિયા પૂરી થયા બાદ હૉસ્પિટલમાં દાખલ થવા માટેનાં કાગળિયાં તૈયાર કરવાનાં હોય છે.

૪) સારવાર અને ખર્ચની મર્યાદા: હૉસ્પિટલમાં દાખલ થયા બાદ સારવાર શરૂ થાય અને હૉસ્પિટલને પૉલિસી હેઠળની ખર્ચની નિશ્ર્ચિત મર્યાદા વિશે જાણ કરવામાં આવે છે. એ મર્યાદા પૂરી થયા બાદ પણ જો હૉસ્પિટલમાં રહેવું પડે એવી સ્થિતિ હોય તો હૉસ્પિટલ તરફથી વીમા કંપની/ટીપીએને ખર્ચની મર્યાદા વધારવાનું કહેવામાં આવે છે.

૫) છેલ્લું બિલિંગ: સારવાર પૂરી થયા બાદ ડૉક્ટર જ્યારે દરદીને રજા આપવાનું કહે ત્યારે હૉસ્પિટલનાં બધાં ખાતાંમાંથી એ દરદીનાં બિલ મગાવવામાં આવે છે અને તેના આધારે છેેલ્લું બિલિંગ થાય છે. હૉસ્પિટલનો બિલિંગ વિભાગ દરદીને રજા આપવા માટે આખરી ક્લેમની મંજૂરી અર્થે ટીપીએ ડેસ્કને જાણ કરે છે.

૬) ક્લેમની મંજૂરી: વીમા કંપની/ટીપીએ ક્લેમ મંજૂર કરે ત્યારે દરદીને રજા આપવામાં આવે છે. એ તબક્કે દરદી અને હૉસ્પિટલ વચ્ચેની આખરી પ્રક્રિયા પૂરી થાય છે.

૭) હોસ્પિટલમાંથી રજા: બિલિંગ ખાતું બિલની ચુકવણી થયાનું કહે ત્યાર બાદ દર્દીને હૉસ્પિટલમાંથી રજા આપવામાં આવે છે. અહીં આપણે આવા એક કેશલેસ કેસ વિશે જાણીએ… મેડિક્લેમ વીમાની રકમ રૂ. ૧૦ લાખ છે અને નેટવર્ક હૉસ્પિટલમાં દાખલ છે જ્યાં દાવો કૅશલેસ પ્રક્રિયા કરશે. દાવો હાર્ટ સર્જરી સંબંધિત છે અને દાવાની રકમ રૂ. ૧૨ લાખ. હૉસ્પિટલ રૂ.૧૨ લાખમાં પ્રક્રિયા કરશે અને બાકીના રૂ.૨ લાખ દર્દીએ ખિસ્સામાંથી ચૂકવવાના રહેશે. હા, બાકીના રૂ.૨લાખનો દાવો અન્ય કોઈપણ વીમા પૉલિસીમાંથી રિઇમ્બર્સમેન્ટ તરીકે કરી શકાય છે *

પ્રશ્ર્ન ૧ : કૅશલેસ અને રિઇમ્બર્સમેન્ટ એ બન્ને પ્રકારમાં સારવારનો ખર્ચ અલગ અલગ હોય છે?
ઉત્તર : સામાન્ય રીતે બન્ને પ્રકારમાં ખર્ચ સરખો જ હોય છે. અમુક હૉસ્પિટલોમાં રિઇમ્બર્સમેન્ટ ક્લેમ કરતાં કૅશલેસ ક્લેમ વધુ ખર્ચાળ હોય છે.

પ્રશ્ર્ન ૨ : વીમા કંપનીના નેટવર્ક બહારની હૉસ્પિટલમાં કૅશલેસ ધોરણે સારવાર કે સર્જરી કરાવી શકાય ખરી?
ઉત્તર : ના, કૅશલેસ સારવાર વીમા કંપનીની નેટવર્ક હૉસ્પિટલમાં જ કરાવી શકાય છે.

પ્રશ્ર્ન ૩ : હૉસ્પિટલમાં દાખલ થવા પૂર્વેના અને પછીના ખર્ચ માટે ક્લેમ કેવી રીતે કરવાનો હોય છે? એ ક્લેમ કૅશલેસ થાય કે રિઇમ્બર્સમેન્ટ ધોરણે થાય?
ઉત્તર: હૉસ્પિટલમાં દાખલ થવા પૂર્વેના અને પછીના ખર્ચ સાથે હૉસ્પિટલને કોઈ સંબંધ નહીં હોવાથી એ ખર્ચ હંમેશાં રિઇમ્બર્સમેન્ટ ધોરણે જ ક્લેમ કરવાનો હોય છે. એ ક્લેમ માટે અલગ ફોર્મ ભરીને તેની સાથે ખર્ચના પુરાવા પૂરા પાડવાના હોય છે.